Colesteatoma
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Conceptos Básicos
La otitis media crónica colesteatomatosa constituye una inflamación del oído medio de una duración más prolongada y de mayor repercusión en cuanto a que presenta mayor posibilidad de complicaciones, y por las secuelas definitivas que deja.
Es una patología que puede presentarse tanto en niños como en adultos. Su tratamiento es quirúrgico, pero lo interesante es señalar que existen en algunos casos medidas de prevención.
Definición
Primero hay que definir la otitis media crónica, que es aquella inflamación del oído medio que tiene una duración mayor a tres meses.Estos casos de otitis media crónica (OMC) pueden presentarse con la membrana timpánica normal o con la membrana perforada.
En los casos en que la membrana se encuentra normal encontramos una inflamación con secreción en el oído medio detrás de una membrana normal y sin síntomas agudos (otitis media con efusión crónica, OMEC), o una retracción total de la membrana la cual pierde su función (otitis adhesiva.
En el caso en que la membrana se encuentra perforada puede encontrarse signos de inflamación crónica en el oído medio y secreción solamente (otitis media crónica simple), o encontrarse “piel” que ha invadido el oído medio, donde normalmente no debería haberla (otitis media crónica colesteatomatosa).
Es interesante señalar que no es necesaria la presencia de una perforación timpánica para que exista una otitis media crónica, con las consecuencias y secuelas que ella trae.
El colesteatoma se define como una masa (seudotumor benigno) de “piel” (tejido epidérmico),que se forma lentamente por una alteración en la función normal del oído (principalmente en la ventilación del oído medio), o que se encuentra ya desde el nacimiento y que ocupa, invade y erosiona el oído medio generando supuración, dolor e hipoacusia y el riesgo de complicaciones graves.
Para entender lo que es la “piel” en el oído medio debemos recordar cómo estaba formado este. Dijimos que el oído externo estaba formado por la oreja y por el conducto auditivo externo, estos están recubiertos por piel. El oído medio que se encuentra por detrás de la membrana timpánica se encuentra recubierto por una mucosa. En el esquema de abajo vemos como el conducto auditivo externo (CAE) está recubierto por piel (en rojo), vemos la membrana timpánica (en blanco) y el oído medio recubierto por mucosa (azul). |
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Las teorías que intentan explicar la formación del colesteatoma son varias. La piel puede invadir el oído medio a través de una perforación timpánica o por la retracción excesiva de la membrana hacia el oído medio creando zonas donde la piel puede acumularse debilitando la membrana, lesionándola e ingresando al oído medio. Existen casos donde el colesteatoma estaría presente desde el nacimiento, detrás de una membrana integra (colesteatoma congénito).
El mecanismo por el cual se retrae la membrana, se debilita y/o se perfora esta en relación con la alteración en la presión y la ventilación del oído o más raramente con un traumatismo.
Como ya se señalo el oído medio se asemeja a una “caja” cerrada (ya que sus paredes están formadas por el hueso del cráneo y por la membrana timpánica) y la única ventilación que presentaría normalmente es realizada por la mucosa que recubre el oído medio y hacia la nariz (rinofaringe) a través de la trompa de Eustaquio. Cualquier factor que altere la función de la trompa y/o a la mucosa del oído medio determinaría una anormal ventilación, generando una presión negativa, que retraería la membrana timpánica.
Síntomas
Los síntomas principales que genera el colesteatoma son la otorrea (supuración) el dolor, la hipoacusia, etc. La supuración u otorrea, es generalmente, mal oliente o fétida y genera la necesidad de limpiezas frecuentes. El dolor es debido generalmente a una infección conjunta con la piel del conducto auditivo externo (otitis externa). La hipoacusia o disminución en la audición, se debe a la perforación de la membrana timpánica, a la supuración y a la alteración de la cadena de huesecillos del oído (martillo, yunque y estribo), que se ven erosionados por el colesteatoma.
La evolución natural es la tendencia a que el colesteatoma crezca e invada progresivamente todo el oído medio erosionando todo el hueso que lo recubre, la cadena de huesecillos, generando infecciones recurrentes y pudiendo desencadenar complicaciones graves (meningitis, parálisis facial, tromboflebitis, mastoiditis, etc.).
Vemos en la imagen de la izquierda una membrana timpánica perforada (OMC simple) y a la derecha una membrana timpánica perforada y con la presencia de “piel” que invade el oído medio conformando un colesteatoma.
Diagnóstico
Se requiere de gran experiencia en la otomicroscopía (visión del oído en el microscopio), junto a exámenes complementarios tanto auditivos (audiometría, etc.), y de imágenes (tomografía computada).
Tratamiento
Se debe hacer por un lado el tratamiento de la inflamación y de las infecciones, y el de extracción del colesteatoma por otro.
La cirugía del colesteatoma difiere en su técnica según cada caso (extensión de la enfermedad, presencia de complicaciones, características anatómicas del oído, etc.). La evaluación detallada de cada paciente junto a la planificación previa del tipo de cirugía y a la disponibilidad del equipamiento adecuado (monitor del nervio facial, microscopio, etc.) garantizan las posibilidades de éxito.
Caso Clínico
Presentamos a modo ejemplificante el caso de este niño de 2 años con colesteatoma invasor bilateral, en el cual se indicó cirugía en ambos oídos.
Se trata de un niño de 2 años, derivado de la ciudad de Rosario, por presentar hipoacusia bilateral y otorrea (secreción por el oído). La secreción tiene la caracteristica de ser fétida.
Al interrogatorio la madre refiere historia de otitis a repetición a predominio del oído izquierdo. No refiere ni presenta otros antecedentes de importancia.
Al examen no se detectan signos de alteración vestibular (mareos) ni del nervio facial (alteración de los movimientos de la cara). A la otomicroscopía se observa una pequeña perforación atical (parte superior de la membrana timpánica) en el oído izquierdo, sin otro signo de importancia. El oído derecho es normal.
Se realiza audiometría donde se constata una hipoacusia (perdida auditiva) conductiva leve en ambos oídos (levemente mayor en el oído izquierdo).
Se realiza una TAC (tomografía) de alta resolución donde se observa en el oído izquierdo un velo (ocupación) de oído medio y mastoides con densidad de partes blandas, y presencia de erosión ósea. En el oído derecho se observa también un velo pero atical y pequeño.
Se interpreta el cuadro como una otitis media crónica bilateral con colesteatoma del lado izquierdo. Se decide operar el oído izquierdo. En el acto quirúrgico se constata la presencia de un gran colesteatoma que ocupa totalmente las cavidades del oído medio, erosión osicular con ausencia de supraestructura del estribo y de rama larga del yunque. |
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Se realiza una mastoidectomía radical modificada con una técnica de timpanoplastía, realizando la reconstrucción osicular con una prótesis TORP y colocación de un injerto de facsia de músculo temporal.
Para la cirugía se utilizó monitoreo intraquirúrgico del nervio facial. El niño evolucionó favorablemente y a la mañana siguiente fue dado de alta luego de curar la herida. A los diez días se retiraron los puntos de sutura retroauricular. En los controles sucesivos presentó buena evolución, quedando el oído seco, sin supuración y libre de colesteatoma.
El oído derecho fue controlado a los 6 meses con una TAC donde se observó avance de la patología, decidiéndose su operación (en la misma TAC se corroboró que el oído izquierdo estaba bien). Para el oído derecho se utilizó la misma técnica y los resultados fueron buenos también.
Resumen - Niño de 2 años de edad
No presentaba supuración (en el momento de la consulta).
No refería síndrome vertiginoso ni cefalea.
Presentaba una hipoacusia conductiva leve, con un gap de 15 – 20 db (efecto de masa).
Refería presencia de acúfenos (zumbidos).
Presentaba perforación átical pequeña, visualizándose masa de tejido epidérmico en totalidad de cavidad timpánica.
Se efectuó una mastoidectomía radical modificada.
Conclusiones
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COLESTEATOMAS en niños pueden tener menos manifestaciones Clínicas.
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Puede hallarse presencia de de pequeños perforaciones áticales con COLESTEATOMAS AMPLIAMENTE EXTENDIDOS.
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En niños hay generalmente mayor frecuencia de ocupación de CELDAS MASTOIDEA.
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No hay relación entre el tamaño del Colesteatoma y la audición pre quirúrgica.
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La TAC es un auxiliar fundamental en el diagnóstico e imprescindible en caso de complicaciones. Se deben realizar cortes finos axiales y coronales de alta resolución.
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A pesar de la variada sintomatología, se rescatan como datos más frecuentes de la presentación clínica, que orientarán la sospecha diagnóstica:
Una otorrea fétida.
Hipoacusia conductiva.
Perforación atical.
TAC con velo de densidad de partes blandas y signos de erosión ósea.
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Objetivos del tratamiento quirúrgico en la OMC colesteatomatosa:
Erradicar la lesión.
Prevenir la recurrencia.
Restaurar la aireación timpánica.
Reconstrucción de la transmisión del sonido.
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Es indispensable un buen conocimiento anatómico del ático anterior para la correcta resolución quirúrgica de la OMC colesteatomatosa.
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Los niños presentan un compromiso frecuente de esta región.
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La TAC de alta resolución es fundamental en el diagnostico del compromiso atical.
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El correcto abordaje del ático anterior en la OMC colesteatomatosa ayuda a descartar la posibilidad de enfermedad residual y asegura una futura mejor ventilación de la cavidad disminuyendo la posibilidad de recurrencia.
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Los resultados dependen de la técnica quirúrgica empleada.
